iniASS (inleving in ASS)

Gegevens

U schrijft zich in voor onderstaande data

Datum
Uur: 20/11/2020; 08:30 - 11:00

Relatie

Welke relatie heeft u tot onze dienst? *

Ik ben een persoon met autisme
Ik ben familie van een persoon met autisme
Ik ben extern, werknemer of vrijwilliger bij Tanderuis

Gegevens van de persoon met autisme

Status *

Naam thuisbegeleider

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Nummer *

Postcode *

Stad *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Geslacht *

Telefoon of GSM *

E-mail *

Aantal

Aantal personen *

Mijn gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Telefoon of GSM *

E-mail *

Rijksregisternummer

Gegevens van de persoon met autisme

Status *

Naam thuisbegeleider

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Nummer *

Postcode *

Stad *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Geslacht *

Telefoon of GSM *

E-mail *

Mijn gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Telefoon of GSM *

E-mail *

(semi) Internaat of PVB

Ik verklaar dat ik geen gebruik maak van (semi) internaat of PVB

Diagnose ASS

Ik verklaar dat ik een diagnose heb van ASS, indien leeftijd < 4 jaar een vermoeden van ASS.

Terug naar de activiteit

Gegevens

U schrijft zich in voor onderstaande data

Datum
Uur: 20/11/2020; 08:30 - 11:00