Brussen tweedaagse 1ste tot 4de middelbaar (12-16 jaar )

U schrijft zich in voor onderstaande data

Gegevens van de brus

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Gegevens van de persoon met autisme

Status *

Naam thuisbegeleider

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Nummer *

Postcode *

Stad *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Geslacht *

Telefoon of GSM *

E-mail *

(semi) Internaat of PVB

Ik verklaar dat ik geen gebruik maak van (semi) internaat of PVB

Diagnose ASS

Ik verklaar dat ik een diagnose heb van ASS, indien leeftijd < 4 jaar een vermoeden van ASS.

U schrijft zich in voor onderstaande data