loebASS najaar

U schrijft zich in voor onderstaande data

Datum
Uur: 20/10/2021; 12:00 - 14:00; 17/11/2021; 13:00 - 15:00; 15/12/2021; 13:00 - 15:00

Gegevens van de persoon met autisme

Status *

Naam thuisbegeleider

Voornaam *

Achternaam *

Straat *

Nummer *

Postcode *

Stad *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Geslacht *

Telefoon of GSM *

E-mail *

(semi) Internaat of PVB

Ik verklaar dat ik geen gebruik maak van (semi) internaat of PVB

Diagnose ASS

Ik verklaar dat ik een diagnose heb van ASS, indien leeftijd < 4 jaar een vermoeden van ASS.

U schrijft zich in voor onderstaande data

Datum
Uur: 20/10/2021; 12:00 - 14:00; 17/11/2021; 13:00 - 15:00; 15/12/2021; 13:00 - 15:00